כתב ויתור על סודיות רפואית

(להלן: "המבקש") או מי מטעמו, את כל הפרטים בע"פ ו/או בכתב, ללא יוצא מן הכלל, על מצב בריאותי לרבות מידע על טיפולים פסיכיאטריים או נפשיים אחרים כולל מידע גנטי, ובאופן שיידרש על ידי המבקש. הנני משחרר אתכם ו/או את עובדיכם ו/או את כל מי שפועל מטעמכם או בשליחותכם, מחובת שמירה על סודיות רפואית בכל הנוגע למצב בריאותי ו/או מחלותיי כנ"ל ומוותר על סודיות זו כלפי המבקש, ולא תהיינה לי אליכם כל טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר הנ"ל, לרבות טענות מכוח חוק הגנת הפרטיות ו/או חוק זכויות החולה לעניין סודיות רפואית ו/או כל דין אחר.