fbpx
כתב ויתור על סודיות רפואית
אני החתום מטה, נותן בזאת רשות
(להלן: "המבקש") או מי מטעמו, את כל הפרטים בע"פ ו/או בכתב, ללא יוצא מן הכלל, על מצב בריאותי לרבות מידע על טיפולים פסיכיאטריים או נפשיים אחרים כולל מידע גנטי, ובאופן שיידרש על ידי המבקש. הנני משחרר אתכם ו/או את עובדיכם ו/או את כל מי שפועל מטעמכם או בשליחותכם, מחובת שמירה על סודיות רפואית בכל הנוגע למצב בריאותי ו/או מחלותיי כנ"ל ומוותר על סודיות זו כלפי המבקש, ולא תהיינה לי אליכם כל טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר הנ"ל, לרבות טענות מכוח חוק הגנת הפרטיות ו/או חוק זכויות החולה לעניין סודיות רפואית ו/או כל דין אחר.
על החתום (פרטי המטופל):
א. הורים לקטין - יחתמו שני ההורים
ב. אפוטרופוס יחתום ויצרף אישור אפוטרופוסות
הורה 1
הורה 2
או אפוטרופוס

אנחנו כאן בשבילכם!

לעשות את הצעד הראשון זה לא קל,
ואנחנו מבינים את זה.

בשיחת ייעוץ ראשונה, ללא עלות,
נבין יחד את הצרכים הייחודיים שלכם
כדי להתאים את התהליך הטיפולי המיטבי.

צוות המרפאה שלנו מחכה להעניק לכם
ליווי מקצועי ואישי, צעד אחר צעד.

×
דילוג לתוכן